Ιστορικό Υγείας

Παρακαλούμε συμπληρώστε αναλυτικά τα στοιχεία που ζητάμε παρακάτω

Ονοματεπώνυμο

Όνομα πατρός

Διεύθυνση - Πόλη

Αριθμός Τηλεφώνου

Email

Πλήρης Ημερομηνία Γέννησης

Τόπος Γέννησης

Επάγγελμα

Ύψος

Βάρος

Από που Μάθατε για εμάς ; Σύσταση ;

Έχετε ιστορικό εγχειρήσεων ; (αν ναι αναφέρετε το είδος και το έτος)

Έχετε αλλεργίες;(αν ναι αναφέρετε τις)

Λαμβάνεται φαρμακευτική αγωγή ή συμπληρώματα διατροφής ; (αν ναι αναφέρεται αναλυτικά)

Λόγος Επίσκεψης (σύντομη περιγραφή και με βάση το χάρτη που βρίσκεται στο κάτω μέρος αναφέρεται τα νούμερα)

ΣυμφωνώΌροι και Προϋποθέσεις τους Όροι και Προϋποθέσεις της επιχείρησης κατά την συμπλήρωση του ερωτηματολογίου

Έχω ενημερωθεί για το ιατρικό απόρρητο Θεραπευτή και εξυπηρετούμενου και το αντίστροφο